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Assurance maladie: pas seulement chère! 20 décembre 2010

Filed under: Ça m'énerve!,La LaMAL a mal,Revue de presse — essaipat @ 09:50

L’opacité et l’absurdité du système de la LAMal telles que nous les subissons à année faite sont maintes fois expérimentées par les personnes qui, sur le terrain, y sont indirectement confrontées (assistants sociaux, juristes, etc.). Ce dossier (recopié mot pour mot par moi) est paru dans une petite publication éditée par l’antenne vaudoise du Centre social protestant, un organisme d’aide bien connu des Suisses. Les mots en gras le sont de mon fait.

Le CSP est témoin des difficultés de nombreux usagers et usagères avec l’assurance maladie et est directement sollicité pour les aider à trouver une solution. Les problèmes de moyens sont évidemment courants. D’autres aspects illustrent l’incohérence du système.

En effet, et même si la couverture d’assurance est pensée comme universelle (chaque personne doit être assurée pour le risque maladie), le système pose tout de même deux conditions: avoir contracté une assurance et payer les primes: l’accès aux soins n’est donc pas strictement garanti.

Au travers des exemples amenés par nos assistantes sociales, juristes, travailleurs sociaux des secteurs social polyvalent, juridique de la Fraternité et de Jet Service, nous constatons la réalité de problèmes importants qui prennent souvent beaucoup de temps à être réglés avec les assureurs concernés.

Nous devons constater que l’extrême complexité du système ne permet guère à de nombreuses personnes d’exercer dans de bonnes conditions la responsabilité individuelle qui est attendue d’eux.

On pourrait même dire que la philosophie de cette assurance, telle qu’elle est mise en œuvre actuellement, fait passer la responsabilité individuelle avant l’accès aux soins.

Assurance maladie: trop compliquée!

Le système actuel, même dans l’assurance de base, est d’une extrême complexité; il génère une perte de repères et une confusion grandissante dans la population, qui entrave l’exercice de la responsabilité.

C’est un tel fouillis que les gens ne comprennent souvent plus ce qu’il faut faire ou ne pas faire, et perdent le fil. On les oblige à faire des choix dans lesquels ils ne peuvent exercer ni leur libre arbitre ni leur responsabilité.


« Mauvais » choix

Dans nos consultations, nous rencontrons souvent des situations difficiles résultant de « mauvaises » franchises. En effet, le choix d’une franchise élevée pour obtenir des primes plus basses se révèle problématique, voire catastrophiques, pour certaines personnes mal renseignées, au moment où des soins s’avèreront indispensables. Les personnes à petit budget, les jeunes en particulier, sont les plus concernées.
Affiliations multiples

Mais cela vaut également des situations des plus curieuses, comme les affiliations multiples. Ce type de situation ne devrait en principe même pas exister! Cela touche particulièrement nos usagers-ères qui, endetté-e-s auprès de leur caisse maladie, ne sont pas autorisé-e-s à en changer, mais ne le savent pas!
Dans pareil cas, et même lorsque le premier assureur communique son refus de libérer l’assuré, il arrive que la nouvelle caisse n’annule pas l’affiliation et persiste à facturer des primes. L’assuré, mal informé et pensant de bonne foi avoir changé d’assureur, s’acquitte des primes auprès du nouvel assureur et reçoit en même temps des factures de prime du premier. Le non-paiement de ces primes entraîne alors des poursuites.
La situation se complique encore lorsque le subside de l’OCC (Organe cantonal de contrôle de l’assurance maladie et accident) est versé au deuxième assureur alors qu’il devrait l’être au premier. En principe donc, il est inutile qu’une personne qui a des arriérés de paiements auprès de sa caisse demande une nouvelle affiliation. Nous avons pu constater que certain-e-s de ces assuré-e-s ont été victimes d’une absence d’information sur cette question de la part d’agents d’assurance parfois agressifs, payés à la commission, qui poussent à la conclusion d’un nouveau contrat alors que la personne ne peut pas changer.

Procédures mal coordonnées
Par ailleurs, un assureur ne devrait pas accepter l’affiliation d’une personne dont la caisse refuse la libération… Cela se produit pourtant du fait de procédures mal coordonnées, de fichiers de données mal mis à jour, et dans un contexte où les caisses sont débordées… par les changements. Il peut paraître étonnant que de telles situations existent. Mais il est encore plus étonnant qu’il soit si difficile de les régler, du fait du réel manque de collaboration de la part de certaines caisses. Il faut parfois beaucoup insister jusqu’à ce que l’assureur fautif daigne annuler l’affiliation, reverser à l’assuré les primes payées à tort et établir un décompte précis des sommes remboursées pour les vérifications d’usage (l’assureur qui a affilié à tort n’est en effet pas habilité à facturer des frais administratifs ou des frais de poursuites), voire radier des poursuites nulles et non avenues. Nos services ont rencontré plusieurs cas où l’assurance en tort a mis plusieurs mois avant d’annuler l’affiliation, générant das l’intervalle des conséquences négatives pour la personne (poursuites, etc.).

Etrange héritage pour des mineurs
Autre « curiosité » du système, peu connue, mais concrètement rencontrée dans nos consultations: ces jeunes qui, comme cadeau d’accession à la majorité, héritent de milliers de francs de dettes dues à la défaillance de leurs parents. Cette situation particulièrement choquante est pourtant confirmée par le Tribunal fédéral, selon le raisonnement suivant: « Par définition ce sont les parents qui doivent s’acquitter du paiement. (…) l’enfant mineur est, en sa qualité de preneur d’assurance, également débiteur à l’égard de l’assureur. La responsabilité solidaire des parents prenant fin de plein droit à la majorité de leur enfant, les assureurs sont donc en droit de poursuivre l’enfant pour les coûts échus avant sa majorité. »
Cet exemple interroge la logique du système… Un-e mineur-e peut-il/elle être tenu-e responsable des difficultés financières de ses parents, ou de leur mauvaise gestion? Assurément non, du point de vue du bon sens, il/elle devrait plutôt etre préservé-e des conséquences des actes de ses représentants légaux. Pourtant la réponse est oui dans le cadre de la LAMal, qui sous de tels angles se présente avant tout comme une assurance individuelle dénaturée, avant d’être une assurance sociale.

  • Une « même » prestation est délivrée par une multitude de prestataires, les caisses: une quarantaine dans le canton de Vaud. La prestation de base est délivrée sous une forme différente selon les caisses (tiers garant/tiers payant; médecin de famille/Telmed, etc.)
  • Certains frais de santé qu’on peut considérer comme « de base » sont exclus de la couverture d’assurance: frais de prévention, frais dentaires (quand bien même certains d’entre eux peuvent tout de même être remboursés!).
  • La frontière entre assurance maladie et accident n’est pas claire: une fracture à la suite d’une chute, qui ne se consolide pas, est-elle du ressort de la LAMal (Loi sur l’assurance maladie) ou de la LAA (Loi sur l’assurance accident)? La réponse serait d’ailleurs indifférente si la couverture d’assurance était équivalente…
  • Certaines personnes ne peuvent exercer librement leur choix de la caisse maladie: les personnes étrangères titulaires d’un permis F ou N, même autonomes financièrement, se voient imposer une affiliation collective pendant six mois et doivent payer des primes plein tarif tout en étant exclues du subside. Elles sont ensuite transférées sur des contrats individuels avec franchise maximale obligatoire.
  • La concurrence s’exerce entre les caisses, toute la communication s’en ressent.
  • Dans ce contexte, des intérêts divergents sont poursuivis: les caisses recherchent les bons risques, les assuré-e-s recherchent les primes les moins chères.
  • Le manque de transparence accroît la perte de repères: on ne sait plus à quelle caisse se vouer… en plus de cela, les caisses s’assemblent et se désassemblent, changent de nom, se diversifient, créent des filiales, etc.
  • Les assuré-e-s ressentent une forte pression, parfois perçue comme proche du « harcèlement », du fait des démarchages des caisses et du discours de l’état, engageant les personnes à ne pas hésiter à changer de caisse, voire les enjoignant à en changer, quand bien même certaines personnes ne peuvent le faire!
  • Dans ce système si foisonnant, les caisses sont débordées et les renseignements parfois difficiles et longs à obtenir, voire à comprendre.

Dossier de Caroline Regamey, chargée de recherche,
avec la collaboration de Magalie Gafner, Karine Tzaud, Christine Dupertuis,
paru dans la publication du Centre social protestant « Les Nouvelles » n°4, décembre 2010

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